¿Qué motiva a los voluntarios sanos a participar en la investigación clínica?

Para juzgar la eficacia de una vacuna o terapia, los voluntarios sanos pueden estar expuestos a infecciones. ¿En qué contextos se contrata a estas personas y cuáles son sus motivaciones? Tres especialistas responden en The Conversation.

Cuando en octubre de 2020, las autoridades británicas autorizaron la primer estudio de infección controlada Para probar la vacuna anti-Covid-19 desarrollada por la Universidad de Oxford, las reacciones han fluctuado entre la incredulidad y la condena.

Este tipo de experimento, que implica exponer a voluntarios sanos a una infección (a veces denominada “Desafío infeccioso”) para juzgar la eficacia de una vacuna o una terapia, es sin embargo una práctica no sólo extendida, sino también a veces insustituible en la investigación clínica.

Sin embargo, la participación de personas sanas en la investigación biomédica no está exenta de riesgos, como han demostrado varias tragedias recientes. ¿En qué contextos se reclutan estos voluntarios sanos, qué motivación los impulsa, cómo se les protege?

Un contexto de incertidumbre

En marzo de 2006, la empresa TeGenero propone evaluar la tolerancia de un anticuerpo destinado a combatir enfermedades como la artritis reumatoide, determinadas leucemias o la esclerosis múltiple. Ante los primeros resultados en animales que demostraron ser relativamente seguros, TeGenero decidió probar esta nueva molécula en humanos y reclutó a seis voluntarios sanos para este propósito. Después de la primera administración, todos desarrollan rápidamente fallas multiorgánicas extremadamente graves. Las razones de estas complicaciones inesperadas se explicarán más adelante: el anticuerpo analizado habría estimulado los linfocitos T que habían sido activados en el pasado por otras infecciones. Estos habrían migrado a órganos sanos, causando lesiones..

Diez años después, en enero de 2016, un estudio promovido por la empresa portuguesa Bial para probar una molécula supuestamente para aliviar el dolor y la ansiedad experimentó un desarrollo aún más dramático. cuando uno de los seis voluntarios sanos reclutados fallece al quinto día de la administración de una dosis diaria del fármaco candidato.

Estos dos ejemplos subrayan que la investigación biomédica, por su propia naturaleza, se desarrolla en un contexto de incertidumbre en cuanto al beneficio que los participantes podrían obtener de ella. Sin embargo, no se puede negar el considerable valor científico y la utilidad social de la investigación clínica : ha permitido el desarrollo y validación de numerosos tratamientos e intervenciones que han mejorado la esperanza de vida y la calidad de vida de innumerables pacientes.

Pero precisamente cuando se trata de pacientes, hay a priori conocimiento del propósito de la investigación sobre su propia enfermedad. Las cosas son diferentes cuando la investigación clínica involucra a personas “sanas”, cuyas motivaciones y conocimientos difieren.

¿Cuándo llamamos a voluntarios sanos?

En Francia, en el Código de Salud Pública, se dice que cualquier investigación realizada en seres humanos “Investigación que involucra a la persona humana”, sin distinción previa entre voluntario enfermo y voluntario sano.

Aparte de los ensayos de prevención y los estudios clínicos de fase I de productos sanitarios específicos para ellos, los voluntarios sanos participan en investigaciones biomédicas que pueden ser extremadamente diferentes entre sí. A nivel mundial, la mayoría de los estudios que los involucran se relacionan con la evaluación de “bioequivalentes”. Estos estudios, que se llevan a cabo para demostrar la similitud de los niveles sanguíneos obtenidos entre medicamentos innovadores y sus versiones genéricas, son realizados en su mayoría por empresas especializadas (“Organizaciones de investigación por contrato”) en nombre de empresas farmacéuticas.

Una evaluación realizada en 2017 identificó más de mil estudios que involucran la administración de moléculas a decenas de miles de voluntarios sanos, especialmente en India, China y América del Norte.

Los voluntarios sanos también pueden formar parte de cohortes, es decir, un conjunto de individuos que aceptan ser seguidos en ocasiones durante varias décadas para proporcionar información útil en el campo de la epidemiología o la evolución de enfermedades. Ciertas cohortes están en el origen de la constitución de bancos de muestras biológicas (“biobancos”) que serán utilizados como comparadores de “control” en estudios clínicos.

Por ejemplo, el Institut Pasteur alberga la plataforma desde 2008 ICAReB que recoge muestras biológicas de unos 300 donantes sanos. Otros biobancos contribuyen a la medición y evaluación de parámetros de comportamiento. Por ejemplo, el Brain Institute alberga el Plataforma PRISM, que enumera alrededor de 2000 voluntarios disponibles para ayudar, por ejemplo, a desarrollar tecnologías para el análisis de comportamiento en la vida real en varios entornos (salas de espera, espacios confinados, espacios públicos, etc.).

En un contexto diferente, los voluntarios sanos también participan, como “comparadores”, en los estudios de seguimiento de las víctimas de los atentados de París del 13 de noviembre de 2015.

¿Cómo se supervisa un estudio clínico en voluntarios sanos?

Según el Código de Salud Pública, cualquier proyecto de investigación sobre la persona humana está sujeto a a avisos y autorizaciones específicas para garantizar la seguridad de los participantes y la relevancia del estudio.

Como para todos los participantes de una investigación, los voluntarios sanos deben recibir información transparente y comprensible sobre el avance del estudio y sus riesgos, que les permita formalizar su consentimiento. Un reconocimiento médico permitirá verificar si su participación cumple con los criterios de inclusión y no inclusión definidos en el protocolo de estudio autorizado por las autoridades reguladoras (Comité de protección de personas, CPP; Agencia Nacional de Seguridad de Medicamentos, Ansm). En cualquier momento, el voluntario puede abandonar el estudio sin tener que justificarse.

En Francia, los voluntarios sanos que participan en estudios clínicos se registran en un archivo nacional para controlar su participación, el monto de la compensación financiera recibida y el tiempo de espera entre dos estudios. Un archivo nacional, llamado VRB (Voluntarios para la investigación biomédica), identifica a las personas aptas para la investigación biomédica. Cabe señalar que Francia y el Reino Unido son los únicos dos países del mundo que han creado un archivo de este tipo. Con esta medida se pretende prevenir el desarrollo del fenómeno de los “voluntarios profesionales sanos” como este. ha sido descrito en los Estados Unidos.

¿Cuáles son las motivaciones de los voluntarios sanos?

Ser un voluntario sano en un ensayo de vacunas, un estudio farmacocinético (que tiene como objetivo estudiar el destino de los fármacos en el organismo) o en una cohorte ayuda a construir una identidad de pertenencia a una comunidad virtuosa que promueve la producción de conocimiento.

Este tipo de abordaje se puede facilitar cuando las actividades de los voluntarios sanos están próximas al campo de investigación, por ejemplo, estudiantes del campo de la salud. Los voluntarios sanos también pueden ser personas que se enfrentan a la enfermedad de un ser querido. En esta situación, el descubrimiento de la investigación clínica, la conciencia de los problemas asociados y el deseo de avanzar en ella fomentan la participación en el trabajo de investigación. Cualesquiera que sean las motivaciones declaradas, la importancia de este compromiso para la empresa no es menor.

Si algunos voluntarios dicen que participan en una investigación clínica movilizados por el altruismo, otros hacer para cobrar la compensación financiera asociada. ¿Puede la vulnerabilidad del contexto de vida convertirse en la razón principal que lleva a algunas personas a ser voluntarias sanas? En Francia, la indemnización anual que compensa las limitaciones sufridas tiene un tope. Sin embargo, representa una suma importante para muchas personas, especialmente aquellas que se encuentran en una situación de vulnerabilidad económica.

Finalmente, se puede señalar que el conocimiento de la existencia de esta investigación no se distribuye uniformemente en la población, lo que plantea la cuestión de la capacidad de generalizar los resultados observados.

Ética y utilitarismo

En algunos países con un marco ético débil, o incluso en países industrializados basados ​​en sistemas políticos muy liberales, la elección de voluntarios sanos ante su vulnerabilidad es un cuestionamiento aún más agudo, cuestiona la noción misma de voluntariado. Especialmente porque algunas investigaciones realizadas fuera de un marco regulatorio suficiente o en poblaciones vulnerables en países industrializados han creado un clima de desconfianza donde los voluntarios sanos se sienten instrumentalizados.

Se podrá solicitar al voluntario que participe en un estudio clínico considerando que los riesgos incurridos superan los beneficios inherentes a su participación, ya sean económicos o vinculados al acceso a la atención. primaria en determinados contextos económicos. Sin embargo, el contexto de vulnerabilidad no puede ser considerado como un criterio de exclusión para toda investigación, ya que tal exclusión acentuaría aún más la vulnerabilidad en dos sentidos: material, por una privación de los beneficios esperados, y simbólico, por una privación del ejercicio de elección.

Ante este dilema, los investigadores están indefensos, divididos entre un sentimiento de culpa utilitaria y el servicio a la sociedad.

¿Cómo reducir los contextos de vulnerabilidad?

Aunque nuestras sociedades han definido niveles de arbitraje y validación a través de estructuras de investigación, los voluntarios sanos deben poder ser verdaderamente “voluntarios” para decidir si son o no parte del pequeño número de personas que aceptan. el riesgo para el bien colectivo.

Para asegurar que la investigación ética se lleve a cabo con respeto por los voluntarios sanos, es por tanto imperativo reducir los contextos de vulnerabilidad. Esto se puede hacer ayudando a estas personas para comprender mejor los problemas de la investigación en la que aceptarán participar así como permitiéndoles evaluar mejor los riesgos que asumen. Además, la información proporcionada como parte de la recopilación de consentimiento informado, un mecanismo fundamental para la ética en la investigación clínica, debe adaptarse a las vulnerabilidades potenciales, particularmente económicas y educativas, específicas de los voluntarios sanos. Por último, la generalización a nivel mundial de los archivos nacionales, como los que existen en Francia y el Reino Unido, permitiría supervisar mejor la investigación en voluntarios sanos y, por tanto, protegerlos.

La exposición de voluntarios sanos a riesgos no siempre controlados cuestiona sistemáticamente el dilema entre obtener resultados de investigación que pueden ser de gran utilidad para un número muy grande de personas y el riesgo que asume un número reducido para lograr dichos resultados. En el contexto de la pandemia actual, este dilema ha llevado a Francia a renunciar al uso de la infección de voluntarios sanos para probar vacunas anti-Covid-19.

Francois Bompart (presidente del comité de acceso de DNDi, una fundación suiza cuyo objetivo es encontrar tratamientos para enfermedades desatendidas), también participó en la redacción de este artículo.
Los autores también agradecen a los demás miembros del grupo de trabajo “Investigación en salud en el sur” del Comité de Ética del Inserm (Mylène Botbol-Baum, Didier Dreyfuss, Christine Lemaitre, Pierre Lombrail, Flavie Mathieu, Corinne Sebastiani).

Este texto sigue las actividades desarrolladas en el marco del proyecto europeo «Crear y mejorar alianzas confiables, responsables y equitativas en la investigación internacional».

Isabelle Remy-Jouet, Ético, Universidad de Angers ; François Eisinger, Profesor asociado de salud pública, médico hospitalario del centro oncológico Institut Paoli-Calmettes, Inserm y Francois Hirsch, Miembro del comité de ética de Inserm, Inserm

Este artículo se vuelve a publicar desde La conversación bajo una licencia Creative Commons. Leer elartículo original.

La continuación en video